直径仅有2mm的主胰管被肿瘤包裹 胰腺外科等多学科团队“极限操作”化险为夷

近日，我院胰腺外科谭春路副教授团队联合消化内科王瑞副教授、超声医学科钟晓绯副教授，为一名胰体部实性假乳头状瘤患者成功实施循胰管入路胰腺肿瘤局部切除术。主胰管直径通常小于3mm，国际专家普遍认为，如果病变与主胰管的距离小于2mm不适合开展局部切除术。谭春路副教授团队通过技术改进，提出“主胰管入路”的技术方法，在多学科协作下，突破技术瓶颈，安全开展胰腺肿瘤局部切除近百例。

患者36岁，女性，因尿路结石在外院就诊行CT检查，结果提示胰腺体部见一囊实性结节影，大小约1.4×1.9cm，边界尚清晰，增强扫描病灶内见少许强化分隔影，主胰管穿行于肿瘤中但未见扩张（图1）。患者辗转多家医院均被告知需行胰腺体尾部切除，甚至可能切除脾脏。

图1：术前腹部增强CT

2024年1月18日，患者到我院就诊，后被收入胰腺外科，入院即强烈表达希望切除肿瘤的同时保留器官的愿望。谭春路副教授在详细了解患者病情后，考虑肿瘤为低度恶性，并且患者较年轻，对生活质量要求较高，建议可采用循胰管入路胰腺肿瘤局部切除术。

为了提高肿瘤局部切除成功率，谭春路副教授邀请消化内科王瑞副教授为患者行内镜超声检查。检查结果提示胰体部见一囊性占位，质地软，截面大小约2.2×1.6cm，内见多发分隔，病变包绕主胰管但小于180°，主胰管不扩张，最大直径约2mm。

多学科讨论后认为，虽然肿瘤紧贴主胰管但胰管不扩张，说明胰管有从肿瘤上分离出来的可能，也就是说有局部切除的希望。专家们权衡利弊后决定拟行胰腺肿瘤局部切除，并请超声医学科钟晓绯副教授行术中超声再次定位肿瘤与主胰管的空间位置。

1月25日，手术进行。术中胰腺体部可见一直径约2.5cm囊实性占位，主要位于胰体上后方，距离胰腺尾部约7cm处。钟晓绯副教授通过术中超声确认肿瘤与主胰管的空间关系，判断包绕角度小于180°。术中，谭春路副教授仔细将肿瘤与主胰管和脾脏动静脉分离，将直径仅有2mm、长约2cm的主胰管完全裸化（图2）。

图2：局部切除术前、术后术野

手术历时3小时，术中出血200ml，术后患者顺利出院，且病理检查提示为胰腺实性假乳头状瘤。术后2月，患者复查显示恢复良好，饮食未受影响，血糖监测正常（图3）。

图3：术后复查腹部增强CT

胰腺肿瘤局部切除主要用于胰腺良性/低度恶性肿瘤的手术治疗，可保留十二指肠、脾、胆道等胰腺周围器官和尽可能多的正常胰腺组织，更重要的是完整保留了患者正常的胰腺解剖结构，避免胰肠吻合带来的远期并发症，降低患者因为手术而出现新发糖尿病的风险以及对术后生活质量的影响。

该技术难点在于，胰管直径通常小于3mm，对紧贴胰管的肿瘤行局部切除术存在损伤主胰管的风险，并且难以在术中发现胰管损伤，进而给患者造成胰瘘、梗阻性胰腺炎、胰腺假性囊肿等严重并发症。故国际专家共识认为如果病变与主胰管的距离小于3mm需谨慎开展此术式，小于2mm不适合开展此术式。

近年来，我院胰腺外科谭春路副教授团队通过技术改进，提出“主胰管入路”的技术方法，在术前超声内镜和术中彩超的多学科协作下，突破了小于2mm不适合开展此术式的技术瓶颈，安全开展胰腺肿瘤局部切除近百例。此例手术的成功，再次证明主胰管长距离的裸化是安全可行的，也对在肿瘤部分包绕主胰管的情况下开展局部切除术积累了宝贵的临床经验。